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2026年耳鼻喉科手术知情同意书

一、患者基本信息与手术概况

项目

内容

患者姓名

________

性别

□男□女

年龄

________

住院号/门诊号

________

科室

耳鼻喉科

术前诊断

________

拟行手术名称

________

拟定手术日期

________

主刀医师

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麻醉方式

□局部麻醉□全身麻醉□局部麻醉+强化

紧急程度

□择期手术□限期手术□急诊手术

手术分级

□一级□二级□三级□四级

填表说明：

?手术名称须填写完整术式，例如「鼻内镜下双侧上颌窦开窗术+筛窦开放术+鼻中隔矫正术」，不得笼统填写为「鼻部手术」。

?急诊手术须由接诊医师注明「急诊」字样，并记录急诊入院时间。

二、术前诊断与病情分析

本部分向患方说明疾病的性质、目前的严重程度以及手术的必要性。请患方逐条阅读。

2.1主要诊断与依据

诊断项目

具体内容

主要诊断

________

诊断依据

□症状体征□电子鼻咽喉镜□纯音测听/声导抗□CT□MRI□病理检查□其他（具体说明：______）

病程阶段

□急性期□慢性期□复发/难治性□肿瘤性病变（□良性□恶性□交界性）

目前主要症状

________

症状持续时间

________

2.2病情严重程度与手术指征

耳鼻喉科手术