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2026年心脏瓣膜置换知情同意书

制定单位：________文书编号：________（由医院质控部门填写）版本：V1.0（2026年版）

一、患者基本信息

以下信息用于唯一锁定您在本院的就诊身份，任何一项填错都可能影响病历对应、检验报告归档与手术方案匹配，请逐项核对后在医生指引下填写。

项目

内容

项目

内容

患者姓名

性别

□男□女

年龄

住院号

床号

收治科室

心脏外科

主管医师

谈话日期

主要诊断

拟行手术日期

二、疾病诊断与病情说明

您目前的瓣膜病变已经越过单纯药物保守治疗的边界，进入必须以手术解除的血流动力学障碍阶段——对重度病变而言，拖延手术的代价大于手术本身的风险。请您完整阅读本部分，这是理解后面所有风险条款的基础。

2.1确诊信息

?主要诊断：主动脉瓣/二尖瓣（狭窄、关闭不全、混合性病变）

?病变程度：□轻度□中度□重度（依据心脏超声瓣口面积、反流程度及症状综合判定）

?心功能分级（NYHA）：□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级

?合并症：□高血压□糖尿病□房颤□冠心病□肾功能不全□COPD□其他：__________

2.2瓣膜病变的血流动力学后果

病变类型

结构问题

血流动力学后果

症状演进路径

主动脉瓣狭窄

瓣口面积缩小（重度时小于1.0平方厘米）

左心室后负荷升高→室壁向心性肥厚→心肌耗氧增加、冠脉储备下降

劳力性胸痛→晕厥→