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2026年冠脉介入治疗知情同意书

制定依据：《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》及国家卫生健康委有关介入诊疗技术管理规范。

一、第一部分患者基本信息

项目

填写内容

项目

填写内容

患者姓名

张某某

性别

□男□女

年龄

____岁

民族

______

住院号

__________

病区/床号

__病区__床

身份证件号码

__________

医保类型

□城镇职工□城乡居民□自费□其他

联系电话

138******

紧急联系人及电话

李某某，139******

药物过敏史

□无□有：______

造影剂过敏史

□无□有：______

既往史（高血压/糖尿病/脑卒中/出血性疾病/肾功能不全）

________________

目前口服抗凝及抗血小板药物

□无□阿司匹林□氯吡格雷□替格瑞洛□华法林□利伐沙班□其他

二、第二部分疾病诊断与手术必要性

2.1临床诊断（由主管医师根据检查结果填写，符合项打“√”）

?（）冠状动脉粥样硬化性心脏病——稳定型心绞痛

?（）冠状动脉粥样硬化性心脏病——不稳定型心绞痛

?（）急性ST段抬高型心肌梗死

?（）急性非ST段抬高型心肌梗死

?（）冠心病PCI术后再狭窄或支架内血栓形成

?（）其他：____________________

2.