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糖尿病护士疑难病例讨论

患者男性，78岁，住院号202X03127，于202X年3月18日因“多饮多尿22年，左足破溃3周，胸闷气喘1周”收入内分泌科。既往史：22年前确诊2型糖尿病（T2DM），初始予二甲双胍0.5gtid、格列美脲2mgqd口服，血糖控制尚可；10年前因糖化血红蛋白（HbA1c）持续高于10%，改为门冬胰岛素30注射液早22U、晚20U皮下注射，近2年剂量逐步上调至早38U、晚36U，日常监测空腹血糖波动于11~16mmol/L，餐后2h血糖波动于18~24mmol/L，未规律复诊。5年前确诊糖尿病肾病（DKD）G3b期，3年前复查估算肾小球滤过率（eGFR）降至28ml/min·1.73m2，进展至DKDG4期；同年确诊缺血性心肌病、心功能III级（NYHA分级）、高血压病3级很高危、腔隙性脑梗死，遗留左侧肢体肌力4级，长期口服贝那普利10mgqd、美托洛尔缓释片47.5mgqd、呋塞米20mgqd、螺内酯20mgqd治疗。1年前确诊轻度阿尔茨海默病，简易精神状态检查表（MMSE）评分21分，未规律服用认知改善药物。3周前患者穿不合脚的布鞋磨破左足皮肤，自行涂抹碘伏处理，破溃未愈合且逐步加深，伴红肿渗液；1周前出现活动后胸闷喘憋，爬坡或上1层楼即发作，夜间不能平卧，伴双下肢重度水肿，家属陪同就诊收入院。

入院体格检查：体温36.8℃，脉搏92次/