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中医院群众满意度调查问卷

一、受访对象基础信息采集

1.您的身份属性：□近12个月内门诊就诊患者□近12个月内住院患者□就诊陪护家属□长期慢病固定配药群众□陪同他人就医人员□医院线下义诊活动参与对象□公共卫生中医服务覆盖对象□治未病中心健康服务客户

2.您的年龄区间：□18周岁以下□18-30周岁□31-45周岁□46-60周岁□61-70周岁□71周岁以上

3.您的文化程度：□小学及以下□初中/高中/中专□大专/本科□硕士及以上

4.您的职业属性：□机关事业单位人员□企业职工□自由职业者□务农人员□退休人员□在校学生□其他无固定职业人员

5.您使用的医保类型：□城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□异地医保□商业医疗保险□无医保全额自费

6.您近12个月内到本院的就医频次：□1次□2-5次□6-10次□10次以上

7.您本次/最近一次就诊涉及的科室类型：□中医内科□骨伤科□针灸推拿科□康复科□治未病中心□肛肠科□妇产科□儿科□皮肤科□急诊全科□老年病科□其他科室

8.您从居住地到本院的出行方式：□步行□自驾/乘坐私家车□公共交通（公交/地铁）□乘坐出租车/网约车□社区统一安排就医班车

9.您从居住地到本院的单程出行耗时：□15分钟以内□15-30分钟□30-60分钟