胸腔镜血气胸手术知情同意书 精品.docxVIP

胸腔镜血气胸手术知情同意书精品

患者姓名：______性别：______年龄：______身份证号：______病历号：______科室：胸外科床号：______

经治医师已就您的病情、拟实施的胸腔镜下血气胸探查+胸膜固定/肺大疱切除/止血术（以下简称本手术）相关全部诊疗信息，向您及授权委托人进行了充分、无保留的告知，所有告知内容均严格符合《中国自发性血气胸诊疗指南（2022版）》《胸腔镜胸外科手术操作规范（2023版）》相关要求，现将全部告知内容以书面形式明确列明，双方确认所有内容均为真实意思表达：

一、病情客观告知

根据您入院后的查体、胸部CT、胸腔闭式引流记录及相关辅助检查结果，您目前确诊为[左侧/右侧/双侧]自发性/创伤性血气胸，肺压缩比例为____%，胸腔内预估积血量约____ml，影像可见明确的[肺大疱破裂/胸膜粘连带撕裂/肋间血管损伤/肺实质裂伤]征象，符合胸腔镜手术绝对指征，具体指征为以下第____项：1.胸腔闭式引流术后持续漏气超过48小时，肺组织无法完全复张；2.胸腔闭式引流完成后，连续3小时引流血量每小时超过200ml，提示活动性出血；3.双侧血气胸，合并明显呼吸困难、低氧血症；4.既往同侧自发性气胸/血气胸病史，本次为第二次及以上发作；5.首次发作血气胸，但本人从事高空作业、潜水、长途客运驾驶等高危职业，无法耐受术后复发风险；6.张