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HSF供应商有害物质调查表

供应商名称 供应商编码 调查日期

企业地址 联系人 联系电话

供货物料类别 □原材料□零部件□包装材料□外协件 HSF体系 □有□无 体系认证 □ISO14001□QC080000

一、HSF符合性声明

本公司声明所供物料均符合RoHS、REACH及客户有害物质减免（HSF）要求，并提供真实、有效的检测报告与材质成分信息。

声明单位（盖章）：________________授权代表：________________日期：____年__月__日

二、管控物质检测信息（可另附检测报告）

管控物质 限值要求 是否检测 检测结论 报告编号/有效期 备注

铅Pb □是□否

镉Cd □是□否

汞Hg □是□否

六价铬Cr(VI) □是□否

PBB/PBDE □是□否

邻苯四项 □是□否

REACHSVHC □是□否

三、变更管理承诺

承诺：当物料的材料、工艺、生产场所等可能影响HSF符合性的事项发生变更时，将提前书面通知采购方并重新提供检测/符合性资料。

调查人：________采购部确认：________品质部评估：________日期：____年__月__日