医疗机构慢病随访管理工作实施方案.docxVIP

医疗机构慢病随访管理工作实施方案.docx

医疗机构慢病随访管理工作实施方案

一、工作背景与目标

随着人口老龄化和生活方式的改变，慢性病已成为威胁居民健康的重要公共卫生问题。为加强医疗机构对慢性病患者的管理，提高患者的健康水平和生活质量，降低慢性病的发病率、致残率和死亡率，特制定本慢病随访管理工作实施方案。通过本方案的实施，旨在实现以下目标：

提高慢性病患者的规范管理率，确保患者得到及时、有效的治疗和健康指导。

增强患者的健康意识和自我管理能力，促进患者积极参与疾病的治疗和康复。

降低慢性病的并发症发生率，改善患者的健康状况，减轻社会和家庭的负担。

建立健全慢性病随访管理体系，提高医疗机构的服务质量和管理水平。

二、工作范围

本方案适用于本医疗机构所管辖区域内确诊的高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等常见慢性病患者的随访管理工作。

三、工作内容与方法

（一）患者信息收集与档案建立

1.信息收集

各科室在确诊慢性病患者后，应及时收集患者的基本信息、疾病诊断信息、治疗情况、生活方式等相关资料。信息收集方式包括门诊病历记录、住院病历查阅、患者问卷调查等。

2.档案建立

由专人负责将收集到的患者信息录入电子健康档案系统，为每位慢性病患者建立个人专属的电子健康档案。档案内容应包括患者的基本信息、疾病史、家族史、过敏史、体检报告、检验检查结果、治疗方案、随访记录等。同时，打印纸质档案，妥善保存，以备查阅。