医疗机构医保基金使用问题自查自纠报告.docxVIP

医疗机构医保基金使用问题自查自纠报告

接到上级医疗保障部门关于开展医疗机构医保基金使用问题自查自纠工作部署后，我院第一时间成立了由院长任组长，医保科、医务科、财务科、药剂科、信息科、护理部负责人为成员的自查工作小组，明确各环节自查责任，细化核查内容，对我院2021年1月至2023年12月期间所有医保诊疗服务、费用结算、基金使用情况开展了全覆盖梳理排查，本次排查共随机抽取住院病例1246份，门诊特殊慢性病病例2870份，普通门诊处方15623张，核查医保费用结算单据21万余份，覆盖了所有临床科室和全部医保服务项目。排查工作从人证核验、诊疗行为、收费结算、药品耗材管理、信息系统上传五个维度展开，首先在人证核验与住院管理方面，排查发现3起门诊参保人员冒用家属医保凭证开具慢性病药物的情况，涉及违规医保基金1287元，2起骨科住院患者挂床住院问题，系患者因个人生活需求主动要求离院回家居住，科室管理不到位未及时办理请假或出院手续，涉及违规医保基金18920元，不存在伪造住院、虚假住院的情况。其次在诊疗行为规范方面，排查发现康复科存在8起串换诊疗项目的违规行为，将部分非医保报销范围的康复调理项目串换为针灸、推拿等医保甲类项目结算，涉及违规基金3450元，存在12笔分解收费问题，床位费已包含一次性医用床单费用，又额外向患者收取耗材费，涉及金额216元，4起过度检查问题，为年轻单纯性阑尾炎手术患者额