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医保患者结算审核管理规范

一、总则

（一）制定目的

为严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规要求，规范医保患者结算审核全流程管理，防范医保基金跑冒滴漏，保障医保基金安全可持续运行，维护参保人员合法医保权益，提升医疗机构医保服务规范化水平，结合国内二级及以上定点医疗机构实际运行数据与管理需求，制定本规范。

（二）适用范围

本规范适用于所有取得定点资格的医疗机构（含综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构、互联网定点医疗机构）医保住院、门诊普通、门诊慢特病、门诊统筹、异地就医、生育保险、大病保险等各类医保结算场景的审核管理，涵盖医疗机构内部自审、医保经办机构抽检全环节，所有涉及医保结算的临床科室、收费部门、医保管理部门、信息部门均需严格执行本规范。

（三）核心原则

1.合规优先：严格遵循医保三大目录（药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录）支付范围、医保待遇享受规则、总额预算管理要求，所有结算项目必须符合医保政策规定，严禁套取、骗取医保基金行为。

2.全程管控：建立事前提醒、事中审核、事后复盘的全链条审核机制，将审核要求嵌入结算全流程，实现结算数据100%可追溯、违规问题100%可核查。

3.数据精准：依托医保智能审核系统，确保结算数据与医嘱、病历、收费清单三统一，数据误差率控制在0.1%以内，单笔结算数据偏差超过5元的必须全部整改。