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腰肌劳损完整病历

一般项目

姓名：张XX性别：男年龄：42岁民族：汉族

婚况：已婚职业：长途货运司机籍贯：山东省青岛市出生地：山东省青岛市

现住址：青岛市市北区辽阳西路XX小区12号楼3单元101室联系方式：135XXXX8792

工作单位：青岛XX物流有限公司入院日期：2024年3月12日09:15

记录日期：2024年3月12日11:20病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

过敏史：否认药物、食物过敏史烟酒史：吸烟20年，10-15支/日，饮酒15年，约2两白酒/日，近5年偶饮啤酒，每次不超过500ml

主诉

反复腰部酸胀疼痛3年余，加重伴活动受限1周。

现病史

患者缘于3年前因长期连续驾车（每日驾车时长约8-10小时）后出现腰部双侧酸胀不适感，以腰骶部为著，活动后可轻度缓解，劳累、久坐、受凉后症状明显加重，休息后可缓解，无下肢麻木疼痛、无间歇性跛行、无大小便功能障碍、无低热盗汗。初期未规律诊治，仅自行外用“活血止痛膏药”，症状可暂时减轻，后上述症状反复发作，每于连续驾车超过4小时或受凉后发作，发作时VAS疼痛评分约3-4分，不影响日常行走及轻体力活动。

半年前患者上述症状发作频率增加，约每1-2周发作1次，疼痛程度加重，VAS评分最高达5分，偶有晨起腰部僵硬感，活动约10-15分钟后僵硬感缓解，于青岛市市立医院行腰椎CT检查提示：腰椎生理曲度变直，L3