恶性肿瘤化疗知情同意书.docx

恶性肿瘤化疗知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁住院号：__________

科室：__________床号：____诊断：________________________________

肿瘤分期：□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期病理类型：____________________

转移情况：□无转移□区域淋巴结转移□远处转移转移部位：____________

拟行化疗方案名称：________________________________________________

拟行化疗周期：____周期预计本次住院化疗时间：_