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医疗美容科门诊手术知情同意书-肉毒毒素注射

姓名：____性别：____年龄：____岁身份证号：____联系电话：____住址：____门诊卡号：____注射部位：□额部动态皱纹□眉间动态皱纹□外眦鱼尾纹□鼻背动态皱纹□口周动态皱纹□咬肌肥大（瘦脸）□斜方肌肥厚（瘦肩）□腓肠肌肥大（瘦小腿）□腋窝多汗症（腋臭改善）□面肌痉挛□眼睑痉挛□露龈笑调整□下颌缘提升□颏肌放松□口角下垂调整□其他：____

本次使用药品信息：药品名称____生产批号____生产日期____有效期至____产品资质：□经中国国家药品监督管理局（NMPA）批准合法上市产品□本人要求使用未经NMPA批准的非正规来源产品

医师信息：操作医师姓名____执业证书编号____

一、治疗性质与相关情况告知

我已充分听取操作医师对本次肉毒毒素注射治疗的全面告知，明确知晓以下内容：

1.肉毒毒素的作用机制：本次注射使用的为A型纯化肉毒毒素，是肉毒杆菌产生的高分子蛋白神经毒素，美容及临床治疗使用的为经过纯化的微量制剂，作用机制为特异性阻断神经-肌肉接头处乙酰胆碱递质的释放，使过度收缩的肌肉松弛，进而达到改善动态皱纹、缩小肌肉体积、调整肌肉张力、缓解肌肉痉挛、减少汗腺分泌等治疗效果。

2.本次治疗的预期目标：____（医师填写具体预期，如改善额部动态皱纹，缩小双侧咬