xx学校学生违纪行为登记单.docxVIP

附件1

××学校学生违纪行为登记单

（发现当日填写，一事一单、一人一号；交年级组长，德育处编号）

编号

2026--

登记日期

年月日

学生姓名

班级／学号

性别

□男□女

学段年级

□小学低段□小学高段□初中□高中中职

发现人

发现人身份

□班主任□任课教师□宿管□安保□其他

事发时间

月日时分

事发地点

场景类别

□课堂教学□考勤与出入校□仪容仪表与日常行为□住宿与生活□实习实训与劳动□涉财涉烟酒与危险物品□网络手机与信息安全□考试与学业诚信

行为简述

（谁、在哪、做了什么、有没有后果、在场还有谁。只写看到的事实，不写评价和推测）

有无人身伤害

□无□有（部位：）

是否已送医

□否□是（时间：）

是否通知监护人

□否□是方式：时间：接听人：

财物损失

□无□有，约元

是否可能涉及欺凌

□否□是——填写后24小时内报学生欺凌治理委员会，班主任和德育处不得自行认定（第二十四条）

不予处理情形

□否□是，第（）项（第十一条）

本月同类累计

第次（依据班级月度台账）

初步定级

□轻微□一般□严重

先行处置

□无□有：

班主任意见

签字：日期：月日

年级组长意见

□属轻微违纪，由班主任按第十五条处理，结果注明后