新版病历书写及注意事项全.pptVIP

注意事项用蓝黑墨水、炭素墨水填写,主要项目(姓名、性别、年龄)填写完整、准确,其他项目依情况填写,禁止涂改,如需修改,依修改要求修改。五、入院记录

(复印项目)1.注意事项记录完整注意入院时间、记录时间，符合逻辑不可盲目抄录住院通知单出生地、现住址须详细记录，农村具体到村”；城镇具体到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。评估标准：姓名、性别、年龄、民族、婚姻、现住址、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等一般项目填写不全或填写错误，0.5分/项一般项目主诉指促使患者本次住院就诊的主要症状(或体征)、持续时间或医疗保健需求;主诉：症状+部位+时间根据主诉能产生第一诊断。评估标准：主诉叙述不完整，不能导出第一诊断，3分主诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨，尽量采用医学术语，一般以不超过20个汉字为宜。评估标准:主诉不够简明扼要，未突出重点，1分主诉中的时间数字统一使用阿拉伯数字。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。如:劳累后心慌气短2年，不能平卧3天。上腹痛5年，呕血，便血1天。发热伴尿频、尿急、尿痛2天。腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。现病史从患者发病到就诊前的详细过程，应围绕主诉，按症状出现的先后，时间顺序，详细记录从起病到就诊时疾病的发