因病监外执行申请书.docx

因病监外执行申请书

申请人：[姓名]，性别：[男/女]，民族：[X族]，出生日期：[XXXX年XX月XX日]，公民身份号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，服刑监所：[XX省XX市XX监狱第X监区]，住址：[XX省XX市XX区XX路XX号XX小区XX栋XX单元XX室]。

委托代理人：[姓名]，系申请人[配偶/子女/律师]，公民身份号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，联系电话：[XXXXXXXXXXX]，住址：[XX省XX市XX区XX路XX号XX小区XX栋XX单元XX室]（如为律师需注明：[XX律师事务所]执业律师，执业证号：[XXXXXXXXXXXXXX]）。

申请事项：