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个人医疗免责协议书(2篇)

第一篇

甲方（患者或其家属）：

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[患者年龄]

身份证号：[患者身份证号]

联系地址：[患者联系地址]

联系电话：[患者联系电话]

乙方（医疗机构）：

名称：[医疗机构名称]

地址：[医疗机构地址]

联系电话：[医疗机构联系电话]

法定代表人：[医疗机构法定代表人姓名]

鉴于甲方要求在乙方接受医疗服务，为明确双方权利义务，避免医疗纠纷，经双方充分协商，达成如下免责协议：

一、医疗服务概述

乙方为甲方提供的医疗服务包括但不限于疾病诊断、治疗方案制定、药物治疗、手术操作、护理服务等。具体的医疗服务项目将根据甲方的病情和治疗需要由乙方专业医疗人员确定。

在医疗服务过程中，乙方将遵循相关的医疗规范和操作流程，尽最大努力为甲方提供安全、有效的医疗服务。但由于医疗行为本身具有一定的风险性和不确定性，即使乙方尽到合理的注意义务，仍可能出现一些无法预见、无法避免的不良后果。

二、甲方的权利和义务

（一）权利

1.有权了解自己的病情、治疗方案、预后情况等相关信息。乙方应及时、准确地向甲方或其家属告知上述信息，以便甲方做出合理的医疗决策。

2.有权选择是否接受乙方提供的医疗服务。在充分了解医疗服务的内容、风险和可能的后果后，甲方有权自主决定是否继续接受治疗。

3.有权对乙方的医疗服务质量进行监督和评价。如甲方认为乙方的医疗服