意识不清患者手术亲属知情同意书.docx

意识不清患者手术亲属知情同意书

患者基本信息：姓名：________性别：____年龄：____岁住院号：________床号：________联系地址：________________________紧急联系人电话：________________________

发病时间：______年______月______日______时入院时间：______年______月______日______时

目前意识状态评估：格拉斯哥昏迷评分（GCS）：______分（睁眼反应______分、语言反应______分、运动反应______分），患者持续昏迷，对言语及疼痛刺激无有效应答，无法