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转诊、转院知情同意书

病历号：____________________签署时间：______年______月______日______时______分

一、患者基本信息

项目

内容

姓名

____________________性别：□男□女年龄：______岁

身份证号

____________________联系电话：____________________

住址

____________________________________________________________________

入院时间

______年______月______日入院诊断：________________________________

当前病情状态

□生命体征平稳□生命体征不平稳□意识清楚□意识模糊□昏迷□其他：____

近24小时生命体征

体温：______℃脉搏：______次/分呼吸：______次/分血压：______/______mmHg血氧饱和度：______%

陪护人信息

姓名：______与患者关系：______联系电话：____________________

转出医疗机构

名称：____________________科室：____________________经治医师：______联系电话：________________