护理记录是护身符2026.pptx

护理记录是护身符

目录Contents

基础准则与法律依据

各类记录书写要点

常见错误风险警示

自查清单与核心原则

基础准则与法律依据

01

02

03

客观与真实是护理记录的生命线

准确与及时是护理记录基本要求

完整与规范是护理记录合格标准

客观即记录患者实际情况，不加入主观判断，如写“患者主诉夜间睡眠差”而非“情绪不好”。真实要求记录必须实际发生，严禁编造、补录或隐瞒，例如压疮案中虚假记录“皮肤完好”被法院直接认定伪造病历。

准确要求生命体征记录具体数值，用药写明名称、剂量、途径、时间，不能笼统写“予降压药”。及时要求一般护理记录至少每天一次，危重患者随时记录，抢救记录在6小时内补记，严禁