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门诊慢性肾脏病分级随访指南（2026版）

第一章前言与目标

慢性肾脏病（ChronicKidneyDisease,CKD）以其高患病率、高致残率和高医疗费用消耗，已成为全球范围内威胁公共卫生的重大慢性非传染性疾病之一。随着我国人口老龄化进程的加速以及糖尿病、高血压等代谢性疾病发病率的攀升，CKD的疾病负担日益沉重。然而，CKD具有“知晓率低、治疗率低、控制率低”的典型特征，导致大量患者错失早期干预的最佳时机，最终进展为终末期肾病（ESRD），必须依赖肾脏替代治疗维持生命。

本指南旨在立足2026年最新的循证医学证据与临床实践需求，构建一套标准化、规范化、精细化的门诊慢性肾脏病分级随访管理体系。通过科学的风险分层，实现医疗资源的合理配置，为不同风险等级的CKD患者提供个性化的随访频率、监测指标及干预策略。核心目标在于延缓肾功能下降速度，降低心血管事件发生风险，减少并发症，提高患者生活质量，并最终延缓进入透析的时间。

本指南强调“以患者为中心”的全病程管理理念，打破传统的“单纯治疗”模式，转向“预防-监测-干预-教育”一体化的综合管理。我们希望通过对门诊随访流程的深度优化，指导各级医疗机构（特别是基层医疗卫生机构与二级以上医院）开展高效协作，形成闭环式的健康管理链条。

第二章适用范围与基本原则

本指南适用于各级医疗机构门诊接诊的18岁以上成人慢性肾脏病患者的随访管理。涵盖病种