2026年护理文书质量长效管控行动计划.docx

2026年护理文书质量长效管控行动计划

一、行动背景与现状基线

护理文书是医疗过程中护理人员对患者病情观察、护理措施实施、效果评价的客观原始记录，是医疗质量核心档案、医疗纠纷法律举证的核心依据，也是临床路径管理、DRG付费落地、护理科研开展的核心数据支撑。2025年末我院对全院18个临床科室、4个ICU、3个门诊治疗单元共1260份运行及出院护理文书开展横断面质量基线调查，调查参照《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《医疗纠纷预防和处理条例》及我院《护理文书书写规范实施细则（2024版）》标准，采用百分制评分法，明确不合格判定标准为评分＜85分。调查结果显示：

1.整体质量基线：全院护理文