营养科经皮胃造瘘术知情同意书.docx

营养科经皮胃造瘘术知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________门诊/住院号：__________

科室：__________床号：__________临床诊断：________________________________________

营养风险筛查评分（NRS2002）：__________分误吸风险评估等级：□低危□中危□高危

目前营养支持途径：□经口进食□鼻胃管□鼻肠管□肠外营养□无

预计营养支持时长：__________周

经治医师已向我充分告知本次医疗措施相关的全部信息，具体内容如下：

首先告知我的病情现状：我目前因__