阴式全子宫切除术知情同意书.docx

阴式全子宫切除术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：____________________性别：女年龄：____岁体重：____kgBMI：____kg/㎡住院号：____________________床号：____科室：妇科术前诊断：____________________________________________________________________

拟实施手术名称：阴式全子宫切除术拟定麻醉方式：□椎管内麻醉□全身麻醉□其他________

合并基础疾病：□高血压□糖尿病□冠心病□脑梗死□血栓性疾病史□药物过敏史□其他________