医院住院知情同意书.docx

医院住院知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

姓名

_______________________

性别

□男□女

年龄

_______岁

身份证号

__________________________________________

医保/自费类型

□职工医保□居民医保□新农合□异地医保□商业保险□全自费□其他_______

联系电话

_______________________

住址

__________________________________________

紧急联系人

_______________________

紧急联系人关系

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