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重性精神病门诊用药知情同意书

一、患者基本信息

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁联系电话：____________________

身份证号：________________________居住地址：____________________________________

紧急联系人姓名：________________与患者关系：____________联系电话：____________________

门诊卡号/病历号：________________诊断疾病：□精神分裂症□分裂情感性障碍□偏执性精神病□双相情感障碍□癫痫所致精神障碍□精神发育迟滞伴发精神障碍□其他：____________________

既往用药史：____________________________________________________________________

药物过敏史：□无□有，过敏药物名称：________________过敏表现：____________________

二、知情同意目的

根据《中华人民共和国精神卫生法》《重性精神疾病管理治疗工作规范（2012年版）》《临床诊疗指南-精神病学分册》等法律法规与诊疗规范要求，医师已将患者所患重性精神疾病的性质、拟实施的门诊药物治疗方案、治疗获益、可能存在的风险与不良