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医疗机构销毁过期麻醉药品精神药品申请表

本申请表为各级持有《麻醉药品和精神药品购用印鉴卡》的医疗机构申请销毁过期、损坏、不合格麻醉药品和第一类精神药品的法定申请文书，严格遵循《中华人民共和国药品管理法》《麻醉药品和精神药品管理条例》《医疗机构麻醉药品第一类精神药品管理规定》等法规要求设置内容，所有栏目必须如实、准确、完整填写，不得瞒报、漏报、虚报。

本申请表第一部分为申请医疗机构基础信息栏，所有项目的填写必须符合资质管理要求，具体填写规范如下：1.单位全称：必须与《医疗机构执业许可证》《麻醉药品和精神药品购用印鉴卡》登记的注册名称完全一致，不得使用简称、别称或者习惯性名称，如“XX省XX市第一人民医院”不得简写为“市一医院”，避免因名称不一致导致资质审核不通过，影响申请受理。2.统一社会信用代码：填写医疗机构事业单位法人证书或者民办非企业单位登记证书上的统一社会信用代码，确保主体身份可查可追溯，不得空缺。3.《麻醉药品和精神药品购用印鉴卡》编号：填写最新核发的印鉴卡编号，印鉴卡有效期满换发新卡的，必须填写新卡编号，不得沿用旧编号，避免因资质失效导致申请被驳回。4.注册地址与实际储存地址：分开填写，注册地址按照法人登记内容填写，实际储存麻精药品的地址如果和注册地址不一致，必须准确填写实际储存地址，方便监管部门上门盘点核对，避免因地址错误耽误审核流程。5.法定代表人信息：填写法定代表人