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局部麻醉宫腔镜检查知情同意书

患者姓名：________________性别：____年龄：____岁身份证号：________________________

住院号/门诊号：________________床号：____联系电话：________________

现住址：________________________临床诊断：________________________________________

拟实施操作：局部麻醉下宫腔镜检查术，必要时同步镜下活检/定位微创治疗

经治医师：________________麻醉医师：________________

经治医师已就我的病情、拟实施操作的相关信息向我进行了充分、全面、如实的告知，我已清楚理解以下全部内容：

一、病情与操作指征、预期获益

我目前存在的异常情况为：________________________________________________________________

（例如：异常子宫出血、经阴道超声提示宫腔内异常回声占位、可疑子宫内膜息肉、继发不孕、反复自然流产、绝经后阴道出血、宫内节育器嵌顿可疑、流产后宫腔残留、子宫纵隔可疑等）。针对我的病情，现有临床评估无法明确病变性质与病因，需要进一步行宫腔镜检查明确诊断。

宫腔镜检查是目前宫腔内病变诊断的金标准，其原理是通过膨宫介质扩张宫腔，将