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局麻知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________科室：__________

床号：__________住院号/门诊号：__________联系电话：__________

身份证号：__________________________住址：__________________________

诊断：__________________________

拟行手术/有创操作名称：__________________________

拟实施局部麻醉方式：□表面麻醉□局部浸润麻醉□区域阻滞麻醉□神经阻滞麻醉（□颈丛神经阻滞□臂丛神经阻滞□肋间神经阻滞□下肢神经阻滞□其他：__________）

二、局部麻醉告知前提

本次告知基于《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《麻醉学临床诊疗指南》等法律法规及行业规范制定，麻醉医师已对您的现病史、既往病史、过敏史、手术史、用药史、体格检查结果、实验室及影像学检查资料进行全面评估，确认您符合局部麻醉的适应症，现将局部麻醉的相关风险、注意事项、替代方案等信息充分告知，您有权在知情的基础上自主选择是否接受该麻醉方式。

三、局部麻醉基本说明

1.定义与作用机制：局部麻醉是通过局部注射、涂抹、喷雾等方式将局麻药物作用于身体特定区域，暂时阻断该区域的神