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婺源县 劳动能力复查鉴定申请表 示例样本 完整版.pdfVIP

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  • 2026-09-23 发布于境外
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婺源县 劳动能力复查鉴定申请表 示例样本 完整版.pdf

    劳动能力鉴定申请表

    工伤职工姓名：受伤害职工本人的姓名

    认定工伤决定书编号：填写工伤决定书上的编号

    工一寸近期

    伤证件类型社会保障卡□居民身份证□其他□（注：勾选）免冠彩色

    照片

    职身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□（填写

    工受伤害职工本人的身份证件号码）

    信联系电话（必填一项）：（手机）（固话）（填写

    息受伤害职工本人或亲属的电话号码）

    栏联系地址:受伤害职工本人或亲属的联系地址（××省××市××县××乡××

    村）

    邮编□□□□□□

    用用人单位名称：受伤害职工本人的所在的单位名称

    人用人单位联系人：受伤害职工本人的所

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