静脉用药调配中心院感质控检查问题原因及整改措施.docxVIP

静脉用药调配中心院感质控检查问题原因及整改措施.docx

静脉用药调配中心院感质控检查问题原因及整改措施

一、检查基本结论与问题分布

本次检查不是走过场的“找问题”，而是对静脉用药调配中心（PIVAS）院感控制体系的一次压力测试，其结论是：现有体系在硬件维护、人员行为、制度执行三个层面均存在系统性断点，必须通过强制整改＋机制重建来堵住漏洞，否则输液成品微生物污染风险将持续处于不可控状态。

检查时间：2024年11月18日至11月20日，共3个工作日（含1个夜班跟班观察）。

检查范围：普通药物调配间、抗生素调配间、危害药物调配间、二级库房、更衣缓冲间、洁具间、医疗废物暂存间；抽查2024年9月1日至11月17日期间的环境监测记录、消毒记录、培训记录、设备维护记录。

检查方法：现场观察5个操作时段共计180分钟，抽查12份环境监测报告、8份消毒剂使用登记、6名工作人员的洗手操作，访谈当班护士、药师、保洁员共9人。

问题严重程度分级：依据《医院感染管理办法》和《静脉用药集中调配质量管理规范》相关要求，按可能造成的后果分为三级：

Ⅰ级（高风险，必须立即停止相关操作并整改）：共3项，包括洁净区空气沉降菌超标、抗生素调配间未设独立负压、危害药物调配操作时未佩戴护目镜。

Ⅱ级（中风险，限期24～72小时整改）：共5项，包括手卫生依从率仅58%、消毒剂开启后未标注失效日期、物表擦拭频次不足、医疗废物混放、培训记录与实际人员到位情况不符。