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管路滑脱危险因素评估表

基础信息登记栏

项目

内容填写

项目

内容填写

患者姓名

性别

□男□女

年龄

岁

住院号/留观号

所属科室

床号

临床主要诊断

留置管路总数量

根

首次评估日期

年月日时

评估护士签名

复评记录栏

第1次复评得分：____日期：____护士签名____

第2次复评得分：____日期：____护士签名____

第3次复评得分：____日期：____护士签名____

特殊事件回溯评估记录

事件触发因素：____复评总分：____日期：____质控护士签名____

核心危险因素赋值细则

第一维度：患者个体相关危险因素（权重占总风险42%，赋值全部采用客观量化指标，禁止主观调整得分）

评估子项

风险特征描述

对应赋值

判定依据

年龄分层

年龄2岁或≥75岁

10分

循证数据显示该年龄段患者活动无自主控制能力或皮肤松弛固定效果差，管路滑脱概率是普通人群的3.7倍

年龄2-12岁或65-74岁

5分

该年龄段儿童好奇心强、老年患者依从性下降，管路滑脱概率是普通人群的1.8倍

年龄13-64岁

0分

活动控制能力、皮肤状态均处于稳定区间

意识状态

躁动/谵妄/昏迷不配合，GCS评分≤12分

15分

无意识的肢体抽动占所有非计划拔管事件的61%，该状态下管路滑脱风险极高

嗜睡/定向力障碍偶尔不配合，GCS评分13-14分

8分

清醒后可能出