原创力文档瓷贴面病历模板范文
一、基本信息
项目
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姓名
性别
□男□女
年龄
岁
联系电话
通讯地址
初诊日期
年月日
职业
过敏史
□无□青霉素类□头孢类□局麻药物□金属类□牙科材料（如树脂、粘接剂等）□其他：
既往史
□无□高血压（控制情况：□良好□尚可□不佳，最高血压：/mmHg，日常服药：）□糖尿病（控制情况：□良好□尚可□不佳，空腹血糖：mmol/L，日常服药：）□心脏病（类型：，患病时长：年，近期发作情况：□无□有，发作频率：）□凝血功能异常（类型：，最近凝血检查时间：，INR值：）□传染性疾病（□乙肝□丙肝□梅毒□艾滋
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