传染病住院病历模板.docx

传染病住院病历模板

基本信息

项目

内容

姓名

________________________

性别

□男□女□其他

年龄

______岁（______月/______天，婴幼儿填写）

民族

________________________

婚姻状况

□未婚□已婚□离异□丧偶

籍贯

______省______市______县（区）

现住址

________________________（精确到门牌号，附联系人电话）

职业

________________________（如：医务人员、冷链从业人员、学生、教师、农牧民、工人、离退休人员、无业等，特殊职业需标注具体工种）

工作单位