健康教育评估表.docx

健康教育评估表

1.评估基本信息

1.1基础填报项

1.1.1评估批次：____（填写本次评估所属年度、批次，如“2024年度第一批”）

1.1.2评估日期：____年____月____日

1.1.3评估对象类型：□医疗机构□社区居委会/行政村□中小学校□大专院校□机关企事业单位□经营性公共场所□其他____

1.1.4评估对象全称：____

1.1.5统一社会信用代码/组织机构代码：____

1.1.6评估对象联系人：____联系电话：____

1.1.7自评总得分：____评估方总得分：____

1.1.8评估人员签字：____评估对象确认签字（盖章）