门诊病历管理细则.docxVIP

门诊病历管理细则

一、第一章总则

门诊病历是记录患者诊疗过程的唯一法定载体，其规范性与医院的医疗质量及法律风险防范直接挂钩。

1.1制定依据与适用范围

1.1.1本细则依据《中华人民共和国医师法》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》及相关医疗卫生法律法规制定。

1.1.2本细则适用于全院所有门诊接诊医师、进修医师、规培医师、实习医师及门诊护理人员。

1.2管理职责分工

1.2.1门诊接诊医师对病历内容的真实性、及时性、规范性负首要责任，必须确保病历记录与实际诊疗过程完全一致。

1.2.2门诊科室主任应当每月对本科室门诊病历进行抽查，抽查比例不低于当月门诊量的5%，重点核查诊疗合理性与记录规范性。

1.2.3医务科与质控科必须实施全院门诊病历终末质控，每月10日前完成上月质控数据汇总，向全院通报结果并落实绩效扣罚。

二、第二章门诊病历书写规范

高质量的病历书写不仅是对患者负责，更是医师执业最核心的自我保护手段，任何省略或模板化套用均可能引发严重的法律后果。

2.1基本时效要求

2.1.1接诊结束后，接诊医师必须在24小时内完成门诊电子病历的书写并点击签名保存。严禁跨日补写，因抢救等特殊原因未能及时书写的，必须在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救后补记。

2.1.2门诊初诊病历必须包含主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断、处理