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延续性护理服务实施指南（2025版）

总则与核心目标

延续性护理是整合医疗服务体系的关键环节，标志着护理服务从传统的“院内封闭型”向“院外延伸型”的重大转变。随着人口老龄化进程加速及慢性疾病谱系的演变，患者出院后的健康管理需求呈现几何级数增长。本指南旨在规范延续性护理的服务流程、质量标准及多学科协作机制，确保患者在脱离医院主导照护环境后，仍能获得科学、系统、安全的护理支持。核心目标在于降低非计划重返院率，控制慢性疾病并发症的发生风险，提升患者生命质量及自我照护能力，最终实现医疗资源的高效利用与患者健康收益的最大化。

组织架构与多学科协作机制

延续性护理的有效实施依赖于高效的组织架构与跨学科协作