自费医用耗材使用告知书.docx

自费医用耗材使用告知书

尊敬的患者/法定监护人/授权委托人：

您好！为充分保障您的知情权、选择权及健康权益，规范自费医用耗材的临床使用管理，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗器械监督管理条例》《医疗机构管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规及政策要求，现就您诊疗过程中可能涉及的自费医用耗材相关事项，向您进行全面告知，请您仔细阅读并理解以下内容：

一、自费医用耗材的基本定义与分类范畴

（一）法定定义

自费医用耗材是指未纳入《基本医疗保险医用耗材目录》，或虽纳入目录但属于目录明确规定的“医保先行自付”“限定支付范围外使用”“超适应症使用”“超医保支付标准部分”等情形