自体输血知情同意书.docx

自体输血知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________床号：____住院号：__________诊断：____________________

预计手术/治疗名称：____________________预计手术/治疗日期：______年____月____日

术前/治疗前血红蛋白（Hb）水平：______g/L红细胞压积（Hct）：______%体重：______kg估算总血容量：______mL

一、自体输血定义与分类说明

自体输血是指采集患者自身的血液或血液成分，在需要时回输给患者本人的输血方式，是目前临床公认的最安全的