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医疗技术知情同意书2025年版

一、知情同意基本信息

（一）患者信息

姓名：________性别：□男□女□非二元性别出生日期：____年____月____日

身份证号/统一身份识别码：________________联系电话：________________

居住地址：____________________________________紧急联系人：________

紧急联系人联系电话：________________与患者关系：________________

（二）诊疗信息

拟实施医疗技术名称：________________________________________________

拟实施医疗机构名称：________________拟实施科室：________________

主刀医师/操作医师：________资质证书编号：________________

协助操作人员：________资质证书编号：________________

拟实施日期：____年____月____日预计操作时长：____小时

（三）知情同意签署方信息

□患者本人（完全民事行为能力人，具备自主知情同意能力）

□法定代理人（患者为限制民事行为能力人/无民事行为能力人）：姓名________身份证号________联系电话________与患者关系____