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医疗文书书写与管理制度

为进一步规范医疗机构医疗文书书写行为，强化医疗文书全流程管理，保障医疗质量与医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范（2010版）》《医疗机构病历管理规定（2013版）》《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规及行业规范，结合医疗服务实际，制定本制度。本制度适用于各级各类医疗机构所有执业医务人员、住院医师规范化培训学员、进修人员、实习人员及参与医疗活动的其他相关人员，本制度所指医疗文书，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等全部医疗资料，包括门（急）诊病历、住院病历、急诊留观病历、手术相关文书、检查检验报告、特殊检查治疗知情同意书、麻醉文书、护理文书、电子病历、出院小结等各类医疗记录，所有医疗文书的书写、审核、质控、存储、借阅均应当遵守本制度。

一、医疗文书书写基本要求

（一）书写人员资质要求

1.仅取得对应执业范围、合法执业资格的医务人员可独立书写医疗文书，并对书写内容承担全部责任。

2.试用期医务人员、住院医师规范化培训学员、进修人员、实习人员书写的所有医疗文书，必须经本医疗机构注册的带教医务人员审阅、修改并签署全名确认，带教医务人员对医疗文书内容承担主要管理责任。签名格式应当为：带教医师在上、书写人在下，不得颠倒，不得仅签姓氏不签全名。

（二）书写时限要求

所有