DRG_DIP3.0 时代飞检违规漏洞与院内风控闭环.pptx

医保监管专题DRG/DIP3.0时代飞检违规漏洞与院内风控闭环监管变局·漏洞画像·风控闭环·迎检处置汇报人分管院长日期2026年09月

课程导览01监管变局3.0三大监管变化与责任压实02漏洞画像飞检重点盯防的七类高频违规03事前防控专班、培训与系统预警规则前置04事中质控出院三审机制与高风险病例复核05事后复盘监测台账、模拟飞检与绩效联动06迎检平衡迎检四原则与合规运营双向平衡

CHAPTER监管变局规则同步迭代，监管穿透到底从结算结果核验转向全要素交叉核验01

3.0不是简单的版本升级一处编码瑕疵，就可能触发疑点预警、现场调阅病案、追溯全证据链支付规则与监管规则同步迭代，监管已进入穿透式时代监管变局，层层收紧支付规则与监管规则同步迭代监管从事后抽查转向常态化、智能化、穿透式监管同样一份病案，2.0时代可顺利结算，3.0可能触发疑点预警分组颗粒度更细、MCC/CC判定规则收紧三重监管叠加：智能审核穿透筛查+四不两直飞检+条例实施细则

分组精细化漏洞更易暴露细化联合手术、多部位操作、年龄亚组分组精细化入组标准按手术类型、操作部位与年龄分层进一步拆细，压缩模糊归入的空间。增设主诊断排除清单准入约束通过主诊断排除清单，从源头剔除不符合入组条件的诊断，进一步收窄灰色空间。MCC/CC计入并发症判定同一诊断能否计入MCC/CC，需同时满足两项条件：取决于有无治疗依据是否本次