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心血管造影及介入治疗知情同意书

【患者基本信息核实栏】

患者姓名：性别：年龄：身份证号：

联系住址：联系电话：

住院号：科室：床号：

临床初步诊断：□不稳定型心绞痛□急性ST段抬高型心肌梗死□急性非ST段抬高型心肌梗死□稳定型心绞痛□冠状动脉粥样硬化性心脏病筛查□心功能不全待查□结构性心脏病评估□其他：

拟实施操作项目：□经皮选择性冠状动脉造影术□左心室造影术□血管内超声（IVUS）检查□光学相干断层扫描（OCT）检查□冠状动脉血流储备分数（FFR）检测□经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）□药物洗脱冠状动脉支架植入术□药物涂层球囊扩张成形术□其他心血管介入操作：

一、操作的医学依据与预期获益说明

本操作严格遵循《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2023）》《心血管造影和介入治疗临床质量控制规范》要求开展，所有实施操作的医师均持有国家级心血管介入诊疗资质，具备相应操作经验。本操作分为诊断性操作与治疗性操作两类，对应预期获益明确如下：

1.诊断性心血管造影是目前临床公认的评估冠状动脉血管解剖形态、狭窄严重程度的“金标准”，可直观显示冠状动脉主干及各级分支的走行、狭窄位置、狭窄程度、斑块稳定性、侧支循环建立情况，同步完成的左心室造影可精准测定左心室射血分数、室壁运动状态、有无室壁瘤、二尖瓣反流、心腔内血栓等结构