文书模板-出诊风险告知书.docx

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文书模板-出诊风险告知书

患者姓名：__________性别：____年龄：____身份证号：__________联系电话：__________家庭住址：__________出诊事由：__________（如：疾病诊治、伤口换药、康复护理等）

尊敬的患者及家属：

鉴于您提出的出诊服务需求，__________（医疗机构名称）（以下简称“我方”）本着医疗谨慎原则，就出诊过程中可能存在的风险告知如下，请您充分理解并确认：

一、出诊风险提示

现场医疗条件有限，部分检查项目（如：血常规、影像学检查等）无法即时开展，可能影响诊断准确性；

途中