中小学不良行为学生一生一档表格模板 含帮扶矫正跟踪记录可编辑.docxVIP

不良行为学生一生一档表格模板

（中小学通用）

一、档案基础信息

项目

内容

项目

内容

建档编号

建档日期

____年__月__日

学校

年级班级

____年级____班

学生姓名

性别

□男□女

出生年月

____年__月__日

学籍号

__

身份证号

__

家庭住址

__

监护人1（父亲）

姓名：______工作单位：______联系电话：______

监护人2（母亲）

姓名：______工作单位：______联系电话：______

其他监护人

姓名：______关系：______联系电话：______

班主任

______联系电话：______

帮扶责任人

______职务：______

行为风险等级

□轻微□一般□较重□严重

二、不良行为表现记录（可附页）

（一）行为详情

序号

行为类型

具体表现（时间+地点+事件）

首次出现时间

发生频率

影响范围

1

纪律类

□偶尔□经常□频繁

□自身□班级□同学□家校

2

品德类

□偶尔□经常□频繁

□自身□班级□同学□家校

3

学习类

□偶尔□经常□频繁

□自身□班级□同学□家校

4

其他

□偶尔□经常□频繁

□自身□班级□同学□家校

（二）行为综合描述

三、成因多维分析

（一）个人因素

□认知偏差□情绪管理薄弱□注意力不集中□缺乏规则意识□自卑/逆反心理□