新型冠状病毒灭活疫苗接种知情同意书.docx

新型冠状病毒灭活疫苗接种知情同意书

一、基本信息

姓名：_______性别：□男□女出生日期：_______年_______月_______日

身份证号/统一社会信用代码：_____________________联系电话：_____________________

居住地址：_____________________工作单位：_____________________

过敏史：□无□有，具体过敏原：_____________________

既往病史：□无□有，具体疾病：_____________________目前用药情况：_____________________

接种前