中小学校园欺凌事件报告表模板 学生欺凌事件登记上报表可直接填写.docxVIP

欺凌事件报告表

事件详情

事件发生日期

事件发生时间

事件发生地

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运动场地

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上下学路上

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洗手间

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其他（请注明）：

事件性质/类型

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勒索

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财物（装备被拿走或损坏）

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孤立（被忽视或被排斥）

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被迫违背意愿行事

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身体伤害（推搡、殴打）

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网络（恶意评论、照片/视频）

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言语攻击（辱骂、嘲讽、威胁）

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其他（请注明）：

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散布谣言

是否有迹象表明该事件是由以下任何原因引起的？（可多选）

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外貌/举止

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家庭情况

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残疾/特殊教育需求

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学习情况

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性别歧视/性别歧视

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其他（请注明）：

涉及人员

姓名

性别

年龄

角色

1

2

3

4

5

6

角色：受害者/主谋/同伙/旁观者

事件简述

已采取的行动

总体情况（如事件已上报，请提供详细信息），通常包括最终的惩罚措施、教育计划、家庭沟通情况、外部专业机构合作与进展安排计划。

与每位涉及人员相关的行动

针对受害者采取的行动：

针对主谋采取的行动：

针对同伙采取的行动：

针对旁观者采取的行动：