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行政复议申请书模板范文

申请人：[自然人姓名/法人/其他组织全称]

自然人情况：性别______，民族______，身份证号码________________________，住址________________________，联系电话________________________，电子邮箱________________________，送达地址确认：________________________（需明确邮编、联系人及电话）

法人/其他组织情况：统一社会信用代码________________________，住所地________________________，法定代表人/负责人姓名______，职务______，联系电话________________________，委托代理人1：姓名______，职务/身份______，执业证号/身份证号________________________，联系电话________________________；委托代理人2：姓名______，职务/身份______，执业证号/身份证号________________________，联系电话________________________。

被申请人：[作出行政行为的行政机关全称]

住所地：________________________

法定代表人：姓名______，职务____