充填术知情同意书.docxVIP

充填术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____门诊/住院号：__________联系电话：__________

住址：______________________________________________________________________

诊断：________________________牙位：________________________

充填材料选择：□复合树脂（□纳米型□流动型□bulk-fill型）□玻璃离子水门汀（□普通型□树脂加强型）□复合体□其他：__________

麻醉方式：□局部浸润麻醉□阻滞麻醉□表面麻醉□无麻醉

医师声明：我已向患者/受托人充分告知本次充填治疗的相关信息，包括但不限于治疗目的、流程、预期效果、各类风险、替代治疗方案、注意事项等，对患者/受托人提出的疑问已进行充分解答，确认其已知晓全部告知内容。

医师签名：__________日期：______年____月____日时间：____:____

一、治疗背景与目的告知

牙体缺损是口腔科最常见的疾病之一，流行病学调查数据显示，我国35-44岁年龄组人群恒牙龋病患病率高达88.1%，人均龋失补牙齿数为4.5颗；65-74岁年龄组恒牙龋病患病率达98.4%，人均龋失补牙齿数为14.7颗，其中90%以上的龋损未得到规范