第四季度护理不良事件分析专家讲座.pptVIP

护理安全不良事件案件分析年2月马媛第四季度护理不良事件分析专家讲座第1页

定义护理不良事件:是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生非正常事件，包含护理差错及事故、严重护理并发症（非难免压疮、静脉炎等)严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等)情况。第四季度护理不良事件分析专家讲座第2页

事件类型图表分析第四季度护理不良事件分析专家讲座第3页

不良事件案例分析第四季度护理不良事件分析专家讲座第4页

案例1:医嘱未按时执行，遗漏给药

患者医嘱：促红细胞生成素3000uiHtiw，肌肉注射本处理为每七天一、三、五注射，责任护士周三未认真查对注射本，周四患者问询时才发觉遗漏给药。事件原因分析：1、未严格执行查对制度。2、对临床不惯用拉丁文缩写记忆不牢。3.特殊药品知识培训不够。未及时执行医嘱第四季度护理不良事件分析专家讲座第5页

中午班病人治疗多,护士为患者拔针前未认真查对输液单,漏输常规液